Réseau en santé mentale de l'Océan Indien

SANTÉ MENTALE AUX COMORES, 2004 - RAPPORT de MISSION 

Rédigé par Rémi Foubert, Kamaria M’Roivili et Sophia Selod.

30 novembre 2004 MISSION EXPLORATOIRE réalisée aux Comores du 25.10.04 au 4.11.04 dans le cadre d’une recherche-action intitulée : « Recherche sur les Itinéraires Thérapeutiques des enfants Mahorais et Comoriens en santé mentale à la Réunion » avec le soutien de l’ARERP (Association Réunionnaise d’Etude et de Recherche en Psychiatrie) PRAPS (Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins) l’EPSMR (Etablissement Public de Santé Mentale de La Réunion) l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé)

REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent à remercier ici l’ensemble des personnes qui ont contribué de près ou de loin au bon déroulement de la mission et en particulier celles qui ont accepté de nous rencontrer aux Comores et à La Réunion et dont les noms figurent en annexe. Les auteurs ont particulièrement appréciés l’accueil chaleureux, le soutien constant et les conseils avisés des personnes suivantes : - Mr Ali Saïd Salim et le personnel de l’ASCOBEF - Dr Aloyse de l’UNICEF - Mr Abdoulfatah Boina du Ministère de la santé de Ngazidja - Dr Issulahi, point focal santé mentale de l’UC - Dr Plat de la Coopération Française - Mr Salimo Maoulida et la troupe « Les enfants du théâtre » - Mr Cassim, notre chauffeur Qu’ils en soient ici de nouveau chaleureusement remerciés Un remerciement spécial s’adresse aux personnes qui ont facilité le travail d’interprétariat et celles qui nous ont accueillies dans les villages d’Itsinkudi et de Tsimoinshango. Les familles d’enfants souffrant de troubles du comportement nous ont ouvert leur porte et nous ont fait l’honneur de bien vouloir nous faire confiance. Les auteurs remercient les partenaires financiers et logistiques de la mission et de la recherche, en espérant que le présent rapport contribuera à mettre en valeur les efforts qu’ils déploient pour tendre vers plus d’équité dans la dispensation des soins à la Réunion et dans l’Océan Indien.

ABBREVIATIONS
ARERP Association Réunionnaise d’Etude et de Recherche en Psychiatrie ASCOBEF ASsociation COmorienne pour le Bien Etre de la Famille BRIMAD BRIgade Mixte Anti Drogue CCOMS Centre Collaborateur Organisation Mondiale de la Santé CHD Centre Hospitalier Départemental CHR Centre Hospitalier Régional CMC Centres Médico-Chirurgicaux CMU Centre Médico-Urbain CNAMTS Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNFRSP Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique COI Commission de l’Océan Indien CS Centres de Santé CRES Centre Régional d’Education pour la Santé EPSMR Etablissement Public de Santé Mentale de la Réunion GHSR Groupe Hospitalier Sud Réunion IDH Indicateur du Développement Humain IST Infection Sexuellement Transmissible MG Médecin Généraliste OI Organisation Internationale OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PNAC Pharmacie Nationale Autonome des Comores PNDS Plan National de Développement Sanitaire PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PRAPS Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins PS Postes de Santé RFIC République Fédérale Islamique des Comores UE Union Européenne UC Union des Comores UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population SIDA Syndrome d’ImmunoDéficience Humaine SMOI Association Santé Mentale Océan Indien VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine REMERCIEMENTS page 2 ABBREVIATIONS 3 SOMMAIRE 4 A. Planification et déroulement de la mission 5 B. Contexte social et sanitaire de Ngazidja. B.1. Cadre physique, peuplement, contexte politique et démographique 6 B.2. Environnement sanitaire depuis l’indépendance (1970-2004) 7 C. Organisation de la prise en charge psychiatrique C.1.Structures conventionnelles 12 C.2. Structures non conventionnelles 13 C.3. Rôle des familles 14 C.4. Les psychotropes 14 C.5. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées par les médecins 15 D. Perception de la maladie mentale et besoin ressenti D.1. En population générale 18 D.2. Parmi les soignants 21 E. La formation en santé mentale E. 1. Etat des lieux de l’existant 23 E.2. Demande des professionnels en matière de formation 25 E.3. Articulation des formations à la sensibilisation des populations 27 F. Perspectives d’amélioration de l’accès aux soins des populations comoriennes dans l’Océan Indien F.1. Rappel du cadre expérimental de la mission exploratoire 29 F.2. Profil des mesures déjà planifiées dans le cadre de la recherche action 30 F.3. Autres mesures envisageables à court/moyen terme 31 ANNEXES 35 A. Planification et déroulement de la mission exploratoire Après une recherche bibliographique constituée à La Réunion (juillet-août 2004) puis aux Comores, la mission s’est basée sur l’observation directe des sites visités et sur la réalisation d’entretiens semi directifs effectués auprès des responsables institutionnels, professionnels, cultuels, traditionnels ainsi qu’auprès des patients et de leur famille à La Réunion et sur l’île de Ngazidja. Elle s’inscrit dans le cadre d’une recherche-action menée par le groupe RIT dans le cadre de l’ARERP. Sophia Selod était la représentante officielle de la mission auprès des autorités comoriennes et des partenaires financiers. La planification des entretiens et des visites a été finalisée par l’équipe durant les deux premiers jours de visite, en particulier grâce au soutien de l’ASCOBEF. Certains des entretiens, des consultations auprès des familles et des sites visités ont été filmés par Rémi Foubert en format numérique mini-DV. La supervision du travail d’interprétariat a été effectuée par Kamaria M’Roivili . Tous trois ont effectué le recueil et le traitement des données pour élaborer le présent document. Débutée le samedi 25 septembre 2004 à Moroni, la visite des sites comoriens s’est déroulée durant 10 jours sur l’île de Ngazidja, jusqu’au lundi 4 octobre. La disponibilité du Dr Selod ne lui a pas permis de participer aux deux derniers jours de mission et il n’a finalement pas été possible d’effectuer une visite à Anjouan comme cela avait été proposé initialement. D’autre part l’absence du Dr Régis Airault , prévu initialement sur la mission, a limité l’évaluation des demandes locales de formation sur la santé mentale. Ce sont 27 entretiens formels (sans compter les consultations de patients et les entretiens informels) qui ont été réalisés sur les sites de Moroni, de Misudjé, et de deux villages du sud et de l’est de Ngazidja. La qualité des contacts pré-établis et l’intérêt affiché par les interlocuteurs vis-à-vis de la santé mentale a suscité des demandes d’entretiens auxquelles la mission n’a pu répondre pleinement faute de temps. Le présent rapport est une synthèse de ces observations et entretiens réalisés dans le cadre de la mission exploratoire (avant, pendant et après la visite aux Comores). Il intègre aussi des données issues des références bibliographiques répertoriées en annexe. B. Contexte social et sanitaire de Ngazidja B.1. Cadre physique, peuplement, contexte politique et démographique Située à la sortie Nord du canal du Mozambique et à l’extrémité Nord-Ouest de l’archipel comorien, Ngazidja (Grande Comore) est la plus grande des quatre îles émergées suite à d’importantes manifestations volcaniques durant la fin du tertiaire. Elle recouvre près de 51% des 2236Km_ de superficie totale d’un ensemble intégrant Ndzuwani (Anjouan), 424Km_, Mawore (Mayotte), 375km_ et Mwali, 290Km_. Elle s’étale sur environ 70 kilomètres de long selon un axe Nord-sud et 30 kilomètres de large. Saisons fraîche/sèche (de mai à octobre) et chaude/pluvieuse se succèdent et la température oscille entre 15°c et 33°c. Le peuplement des Comores s’est constitué par successions de migrations d’Indonésiens, d’Arabes, d’Africains de l’Est, de Malais, de Persans et de Portugais. La langue nationale est le comorien shikomori, dérivé du Swahili ; le français et l’arabe sont les langues officielles. Sous occupation française pendant plus de 150 ans, les Comores ont unilatéralement proclamé l’indépendance le 6 juillet 1975 sans que la souveraineté de la République comorienne ne s’exerce sur Mayotte, source de contentieux non encore résolu entre la France et les Comores. Le 29 avril 1999, l’armée prend le pouvoir de la « République fédérale Islamique des Comores », gardant le nom mais pas les institutions et l’Accord Cadre de Fomboni donne naissance à un nouvel ensemble comorien intitulé « Union des Comores » favorisant une gestion autonome des îles. Ces fréquents changements de gouvernements dans un contexte de décolonisation ratée entretiennent une instabilité chronique qui fragilise la consistance et la pérennité de l’action gouvernementale. Selon les résultats provisoires du recensement général de la population et de l’habitat de 2003, Ngazidja compte 295665 habitants (50% de la population totale des Comores). Si la densité moyenne est proche de 258 habitants au km_ (contre 611 hab./ Km à Anjouan et 122 hab./Km_ à Mohéli), la population est surtout concentrée au niveau des plaines côtières et des flancs cultivables du Karthala. La population est en forte croissance (environ 3,2 % par an entre 1975 et 2002 ) et les estimations démographiques pour 2004 indiquent une proportion des moins de 15 ans proche de 44%. En 2002, environ 65% de la population est rurale, diminuant à 57% en 2015. La famille est le socle de l’organisation et du fonctionnement social et le pays est à 99% de tradition musulmane mais également de tradition bantoue, matrilinéaire et matrilocale. La stratification sociale s’exprime en groupes d’âges et le statut social permet de différencier trois grandes classes hiérarchiques : ceux qui ont fait le grand-mariage (wandru wadzima), ceux qui sont engagés dans le processus (wanamdji) et ceux qui n’ont pas postulé, quelque soit leur âge. La notabilité joue un pouvoir social incontournable. La société s’appuie également sur ses dirigeants religieux à travers un système de confréries influant dans les jeux de pouvoir. Pour l’année 2002, l’indicateur du développement humain (IDH) situe les Comores au 136ème rang des 177 pays classés . Le taux d’alphabétisation des adultes est proche de 56% et le taux de scolarisation net est de 69% pour les 5-14 ans . En 1995, l’incidence de la pauvreté monétaire concerne 34,3% des ménages et 40,8% des individus à Ngazidja contre respectivement 60,9 % et 70,1% à Ndzuwani et 55,9% et 63,7% à Mwali. Jusqu’en 1998, cette pauvreté augmente de 3,5 à 4 % au niveau national bien que Ngazidja serait plus « protégée » de cette progression grâce à la proportion plus élevée des familles, comparée aux autres îles, dont au moins un des membres est expatrié et contribue de façon importante à l’amélioration matérielle des conditions de vie locale (habitat, transport, éducation, etc…). L’accès à l’eau potable, à un environnement sain et aux réseaux de communication pâtit fortement du faible niveau de croissance économique qui grève l’ensemble du développement et marginalise une part croissante de la population : le taux de pauvreté pourrait atteindre 93% en 2015 si rien ne change . B.2. Environnement sanitaire depuis l’indépendance (1975-2004) B.2.1. Principaux problèmes de santé limitant le développement des Comores En 2003, le PNUD place les Comores en queue de peloton des pays dits à «développement humain moyen » avec un IDH intermédiaire, dans l’Océan Indien, entre Maurice ( 64ème) et Madagascar (150ème). L’espérance de vie à la naissance varie, selon les estimations, de 48,9 à 60,8 ans entre 1970-75 et 2000-05. Le taux brut de mortalité fléchirait de 12,5 ‰ à 10,4 ‰ et le taux de mortalité infantile de 159 ‰ à 59 ‰ entre 1991 et 2001. Malgré cette amélioration, la situation sanitaire des mères et des enfants reste un problème majeur de santé publique si l’on se réfère au taux de mortalité maternelle situé en 2002 au environ de 500 décès pour 100000 naissances et à la proportion élevée (un peu moins de 8%) des enfants qui décèdent avant l’âge de cinq ans . Les pathologies dominantes à l’origine d’importantes mortalité et morbidité sont le paludisme, les insuffisances respiratoires aiguës, les diarrhées, l’anémie et les parasitoses intestinales. Plus récemment avec le développement de la filariose, des IST/Sida et la persistance ou l’émergence des pathologies non transmissibles parfois chroniques (malnutrition, affections bucco-dentaires et oculaires, urgences obstétricales et néonatales, troubles mentaux, hypertension artérielle et maladies cardio-vasculaires, diabète type 2, cancers liés ou non au tabagisme, à l’alcoolisme, …), le tableau actuel des principaux problèmes auxquels est confronté le système de santé des Comores reste peu documenté et assez sombre malgré les réformes engagées depuis le début des années 1990. B.2.2. Evolution du système de santé étatique depuis les années 1990. Afin de réduire les dysfonctionnements d’un service de santé hérité de la colonisation, un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) perspectives an 2010 est adopté en 1993 ; le système de soins gratuits pour tous est réformé au profit d’une décentralisation incluant la participation des communautés locales au financement et à la gestion des services de santé, selon les principes inspirés par la déclaration d’Alma-Ata (1978), le scénario africain de développement en 3 phases de Lusaka (1985) et l’initiative de Bamako (1987). Les communautés rurales ou urbaines comoriennes sont impliquées dans la gestion et doivent financer l’achat de médicament et une partie de la rémunération du personnel (aide-soignants). L’Etat doit attribuer une subvention pour l’entretien, l’aménagement, l’équipement des locaux et rémunère les infirmiers et les sages femmes, qui sont donc fonctionnaires ; le médecin est rémunéré par un salaire, une prime et une indemnité de contrainte. Bien que le montant des allocations budgétaires au titre de la santé progresse de 18% entre 1993 et 1997 pour atteindre 41,2 millions de dollars, il chute de près de 50% entre 1997 et 2000 pour s’établir à 23,4 millions de dollars, soit 4,9% du budget de l’Etat diminuant encore à 3% en 2002. En 2001, environ 64% des bâtiments étaient jugés en bon état sur le territoire national (71 % à Ngazidja), l’équipement jugé adéquat dans 81% des centres (91% à Ngazidja) et 94% des médicaments génériques recommandés étaient disponibles dans les districts (93% à Ngazidja). A partir de 1993 la densité médicale triple pour atteindre environ 1 médecin pour 7000 habitants en 2001 puis 1/5414 en 2002 (essentiellement constituée d’omnipraticiens libéraux exerçant en milieu urbain), date à laquelle il existe approximativement 1 sage femme pour 2000 femmes en âge de procréer et 1 infirmier pour 3000 habitants. Par ailleurs l’évolution de l’accessibilité géographique des services de santé est préoccupante car les données la situent autour de 80% en 2000 et proche de 63 % en 2001 où l’île de Ngazidja semble de plus bien en retrait par rapport aux autres îles avec moins de 46% de la population située à moins de cinq kilomètre d’une structure de soins. Pour indication, 62% des accouchements sont faits par du personnel qualifié et les taux de couverture vaccinale sont de 90% pour la tuberculose et de 71% pour la rougeole en 2002 . Malgré la réduction des taxes sur les médicaments essentiels en 1999, leur disponibilité reste très faible : 54,4% à Ngazidja (36% à Mohéli et Anjouan) . Il n’y a pas de couverture sociale ni de mécanisme officiel permettant d’identifier les indigents. Ces données caractérisant les liens entre développement et système public de soins sont donc à nuancer face au constat d’un faible système d’information sanitaire, d’un manque d’approvisionnement en produits de base (médicaments, réactifs.. ;), en équipements (laboratoires, imagerie…), d’un manque de qualification (absence de faculté de médecine) et de motivation des personnels (cinq mois d’arriérés de salaire au moment de la mission). Avec l’appauvrissement de la population qui ne peut faire face au coût élevé des soins au regard du revenu moyen, le recours aux soins est souvent tardif et relégué en dernière intention après échec ou en complément de l’automédication, des soins traditionnels. Les personnes les plus aisées ont par contre recours aux praticiens privés, favorisant l’émergence d’une médecine à deux vitesses. B.2.3. Carte sanitaire de Ngazidja et principaux acteurs locaux de la promotion de la santé Le système de santé étatique est de type pyramidal à trois niveaux. Le niveau central est composé du Cabinet du Ministre, du Secrétariat général, de la Direction nationale de la Santé, des directions et services chargés de la coordination des programmes et des projets de santé, de l’hôpital national de référence El Maarouf, de la Pharmacie Nationale Autonome des Comores (PNAC) et du Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique (CNFRSP). Au niveau intermédiaire, chaque île dispose d’un centre hospitalier régional (CHR) (hôpital El Maarouf à Ngazidja) et d’une administration sanitaire dirigée par un Ministre (propre à chaque île) assisté d’un directeur et de responsables de services de santé. A Ngazidja, pendant la mission, c’est le Ministre des finances qui est en charge la santé. L’île est subdivisée en 7 districts de santé (7 à Anjouan, 3 à Mohéli) qui comprennent chacun un à plusieurs centres de santé (CS). Il existe deux centres médico-chirurgicaux (CMC) à Ngazidja et à Anjouan ainsi qu’un centre médico-urbain (CMU) dans chaque île. Le médecin chef de district supervise en moyenne 3 postes de santé (PS). Le niveau le plus périphérique est constitué de 22 postes de santé en zone rurale à Ngazidja. Outre le rôle essentiel mais limité des praticiens libéraux, diverses ONG et OI contribuent à l’organisation des soins aux Comores. Les grands organes des Nations Unies (UNICEF, OMS, PNUD, FNUAP…), la Banque Mondiale et la Coopération Française financent essentiellement des formations et pour certains d’entre eux des enquêtes et des campagnes de sensibilisation (contraception, IST, paludisme, la filariose, nutrition, scolarisation, …) voire ponctuellement un soutien matériel aux structures de soins. Il ne reste plus que deux grandes ONG internationales après le départ de Médecins Sans Frontières et de Handicap International. A Ngazidja, Carritas est en charge de douze dispensaires, dont un urbain à Moroni, et le Croissant Rouge conduit des actions de prévention et de sensibilisation dans le cadre scolaire avec les familles, les enseignants et les élèves portant essentiellement sur l’hygiène. En plein développement depuis un an grâce au Fond Mondial pour le paludisme et le VIH, une ONG nationale vieille de 10 ans, l’ASCOBEF apporte une importante contribution à la promotion de la santé dans l’archipel. En 2004, cette association initie un volet santé mentale en développant des « Centres d’écoutes » sur chacune des îles de l’archipel. Concernant la place importante de la médecine traditionnelle, elle n’est pas institutionnalisée à l’instar de pays comme le Mali ou le Vietnam mais plutôt tolérée sur la base de rapports localement ambigus entre « biomédecine» et « tradipratiques ». Au niveau central de l’institution sanitaire, la formation des matrones (accoucheuses traditionnelles) est perçue comme bénéfique mais une réelle mobilisation des autres tradipraticien(ne)s ne semble envisageable qu’après approfondissement et validation des recherches sur les pratiques et la pharmacopée locales, déjà largement entamée . Très schématiquement, à un niveau plus périphérique, les médecins attribuent souvent aux pratiques traditionnelles le retard de prise en charge de pathologies graves, des prescriptions phytothérapiques douteuses et la diffusion d’informations erronées en matière de soins. Le personnel paramédical semble moins méfiant et oriente parfois les patients vers les recours traditionnels après échec des soins conventionnels. La population associe souvent ces deux recours y compris au sein de structures étatiques comme l’hôpital national de référence. Concernant les capacités de mobilisation sociale autour des problèmes de santé, le shikomori est la langue, dans cette société de tradition orale, qui constitue, avec la religion islamique et certaines traditions d’origine bantoue, le fondement de l’unité de l’archipel. Les messages sont diffusés grâce aux outils modernes de communication (radio, télévisions locales de proximité, presse écrite, affiches…) plus ou moins accessibles à la population et certains supports ont été expérimentés dans le cadre des projets Information Education Communication (tee-shirt, affiches, bandes dessinées, dessins animés, clips-vidéo, chansons, théâtre forum…). Les relais incontournables de la communication sociale aussi bien en milieu urbain que rural sont les notables, les religieux, les leaders féminins et le mouvement associatif qui contribuent très largement aux campagnes d’information et de sensibilisation, ainsi qu’à aplanir les potentiels conflits intergénérationnels qu’elles suscitent ou pourraient susciter (IST, contraception, maltraitance, accès à l’éducation, etc.). Cette description succincte et partielle de l’évolution de la situation sanitaire depuis l’indépendance permet de mieux situer le contexte d’émergence d’une prise en charge médico-psycho-sociale des troubles mentaux jusqu’ici embryonnaire tant à Ngazidja que dans les autres îles de l’archipel, sauf à Mayotte qui est couverte depuis 2001 par le secteur psychiatrique rattaché à l’hôpital de Mamoudzou, structure intégrée au système de santé français. C. Organisation de la prise en charge psychiatrique Il n’existe donc pas d’organisation sanitaire spécifique à la psychiatrie, pas de sectorisation, pas d’hospitalisation ou de structure ambulatoire spécifique. Aussi, les soins d’ordre psychiatrique ou psychologique sont dispensés par les acteurs polyvalents au sein et hors des structures médicales déjà identifiées, rappelons le ici, essentiellement à Ngazidja. Seul un acteur anjouanais a pu être rencontré. La prise en charge des malades mentaux s’articule autour de l’hôpital El Maarouf, des centres de santé et des postes de santé pour les structures publiques, des praticiens libéraux des dispensaires caritatifs. En effet, en dehors de l’hôpital, les médecins des dispensaires et les médecins libéraux assurent généralement le suivi, voire la mise en route des traitements par psychotropes. Les soins délivrés par les psychologues sont marginaux (présence d’un seul psychologue libéral à Moroni). Des soins sont aussi dispensés auprès des étudiants du CNFRSP par la psychologue chargée de cours, et le développement actuel du réseau associatif laisse espérer quelques perspectives novatrices dans le domaine de la santé mentale avec des acteurs sociaux plus que médicaux ou paramédicaux. La place de la médecine traditionnelle reste prépondérante, voire exclusive. Enfin, l’implication des familles dans les prises en charge est importante, notamment dans les pathologies lourdes et bruyantes comme les psychoses ou les retard mentaux sévères à défaut d’autres lieux d’accueil adaptés. C.1. Structures conventionnelles Les familles ont recours au médecin des urgences de l’hôpital El Maarouf lorsque les patients sont agités et qu’il s’agit d’un premier épisode d’agitation, la personne n’ayant pas encore été identifiée comme souffrant de troubles mentaux chroniques. Cette agitation est en général interprétée par les soignants dans le cadre d’une pathologie psychotique grave. L’hospitalisation n’est proposée que si le patient a été suffisamment apaisé par les médicaments en raison de ce que les professionnels décrivent comme un manque de moyens structurels (pas de cellule d’isolement ou de chambre adaptée). Sinon, le patient est renvoyé dans sa famille qui devra trouver un moyen pour empêcher le malade de nuire (enfermement, attachement). Le traitement médicamenteux disponible à l’hôpital est limité à la liste officielle qui ne propose que du Valium. Les effets sont donc limités et insuffisants, et l’échec thérapeutique est fréquent. L’épisode du naufrage du ferry Samson a marqué la communauté médicale de Moroni avec l’afflux de personnes vierges de tout antécédents et qui se sont présentées avec des syndromes post traumatiques. Ces personnes ont consultés à l’hôpital et dans les cabinets privés. Les prises en charges par des psychologues sont quasiment inexistantes à Ngazidja, à deux exceptions près comme nous le signalions. Un psychologue d’origine européenne exerce sur Moroni et déplore le manque de clientèle et la difficulté à se faire payer. Au contraire, la psychologue qui enseigne à l’école de santé a une activité bénévole florissante auprès des jeunes étudiants qui la consultent régulièrement pour des problèmes de stress d’adaptation. Elle-même refuse les rares suivis de psychotiques et les oriente vers un médecin généraliste. Certains patients issus de milieux aisés sont suivis à Mayotte sur le secteur de psychiatrie développé par le docteur Airault depuis trois ans. Quant aux ONG, comme Croissant Rouge, qui intervient surtout dans le cadre scolaire, les acteurs disent ne pas être confrontés aux troubles liés à la santé mentale. Le « Centre d’écoute » de l’ASCOBEF propose un « service d’écoute et de prise en charge des enfants victimes d’abus et de maltraitance ». Encore peu opérationnel durant la mission, il est implanté dans un centre d’animation des jeunes de Ngazidja, à vocation d’animation comme de prévention et d’information. Ces Centres reçoivent des enfants victimes d’abus sexuels et de maltraitances physiques et s’appuient essentiellement sur le travail de bénévoles qui ont reçu une formation au councelling, ainsi que sur un réseau de médecins généralistes. Il s’agit essentiellement d’une guidance et d’un relais pour les familles les plus démunies et les moins instruites pour obtenir réparation auprès de la justice. Les prises en charges psychothérapiques pour l’instant n’existent pas. C.2. Structures non conventionnelles Il existe un réseau important de tradipraticiens et d’agents dits « non conventionnels » dans tout l’archipel . Ce réseau est très sollicité par les familles, à fortiori lorsqu’il s’agit de troubles identifiés comme lié à la folie. Les fundis ou les mwalimus sont en général assez polyvalents et se différencient selon leur mode de pratique : il y a les astrologues, ceux qui utilisent les plantes, et ceux dont les pouvoirs émanent du Coran. Certains mwalimus viennent d’ailleurs, de façon officieuse pour les autorités sanitaires, consulter au sein même de l’hôpital El Maârouf à la demande des familles. Il est à noter que parmi les maîtres coraniques, les plus lettrés ou les sheiks des confréries religieuses sont les plus respectés, par tous, y compris par les soignants « conventionnels ». Les confréries ont en effet une grande importance sociale et réunissent beaucoup de croyants. Concernant plus particulièrement la maladie mentale, nous avons identifié dans un des villages de la Grande Comore, un lieu d’asile et de soins pour les personnes en souffrance psychique et d’accompagnement des familles. Ce lieu est tenu par le sheik fort respecté d’une des plus importantes confréries de Ngazidja. Les malades peuvent ainsi être accueillis plusieurs jours et traités par des prières et possiblement par la phytothérapie. C.3. Rôle des familles Du fait du manque de structure d’accueil spécialisée, les familles doivent supporter et soutenir leur malade. Lorsque les patients sont trop agités, ils sont enfermés dans les maisons, attachés ou enchaînés jusqu’à ce que la crise se résolve ou qu’un traitement opérant soit administré. Les enfants déficients peuvent parfois être confiés à la surveillance de tout un village lorsque les troubles du comportement sont tolérables et qu’ils trouvent à s’occuper en dehors de l’école. Mais ce type d’organisation favorise la vulnérabilité, car, livrés à eux-mêmes, ils sont susceptibles d’être agressés. Il est à noter également que le fonctionnement de l’hôpital El Maârouf s’appuie aussi sur les familles. L’hospitalisation d’un des membres de la famille mobilise les autres : il faut l’accompagner jusqu’à la capitale et être présent à ses côtés au quotidien, aller chercher les médicaments, les matériaux médicaux qui sont prescrits au jour le jour par de multiples ordonnances. Mais, outre les dépenses liées au traitement hospitalier, la participation des familles concerne également l’entretien du malade, la toilette, le nursing, le lavage du linge et la cuisine qui ne sont pas assurés par le personnel. La cuisine se fait dans la cour de l’hôpital. L’ONG internationale Carritas met à disposition du personnel pour les plus démunis lorsque l’hospitalisation est indispensable. C.4. Les psychotropes Les psychotropes sont disponibles dans l’archipel des Comores, mais la distribution des médicaments n’est pas totalement contrôlée. Il existe un circuit officiel par le biais de la PNAC qui approvisionne les pharmacies d’état selon une liste limitative de médicaments dits essentiels, mise à jour dans le cadre de la politique nationale. Trois pharmacies d’état se situent à Moroni (dont une au CHR), d’autres dans les centres de santé de district, voire dans les postes de santé. Les psychotropes ne sont pas inscrits sur la liste officielle en dehors de certaines benzodiazépines, ce qui pose question en terme d’efficacité des traitements psychiatriques et de couverture en cas de nécessité d’un traitement au long cours. Ils ne semblaient pas non plus, au jour de la mission, inscrits à l’ordre du jour de la prochaine mise à jour de la liste. Par ailleurs, il n’existe pas d’organisme officiel qui ait en charge le contrôle qualité. Les officines privées disposent de plus de choix en matière de molécules mais l’approvisionnement en continu n’est pas non plus assuré et s’établit en fonction de la loi de l’offre et de la demande. Les médicaments proviennent de différents circuits commerciaux de la zone Afrique. Enfin, le problème du coût des molécules, comme il l’a déjà été noté, est aussi un des facteurs limitant l’accès au traitement et à la distribution, à la défaveur des populations déjà les plus fragilisées. Le système de distribution des molécules pharmaceutiques favorise l’usage illicite des psychotropes. En effet, l’achat des médicaments est libre et n’est pas soumis à ordonnance. Les risques d’automédication, outre les dangers inhérents à la toxicité propre des molécules, sont ceux de la dépendance, des abus médicamenteux et de la toxicomanie aux psychotropes, en particulier aux benzodiazépines facilement disponibles. C.5. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées par les médecins Les médecins sont peu consultés pour des troubles mentaux. Le traitement princeps reste du domaine de la tradipratique (fundis ou maître coranique) Il est à noter que les comportements et les recours aux soins diffèrent en milieu urbain et en milieu rural ainsi qu’en fonction de la classe sociale : les gens des villes les plus aisés consulteront certes le fundi mais ils iront aussi consulter plus systématiquement les médecins pour des troubles psychopathologiques. Les grands syndromes neuropsychiatriques repérés tant par les familles que par les médecins sont les troubles psychotiques bruyants, les déficiences mentales et les épilepsies. Une campagne de prévention concernant l’épilepsie a été menée dans les villages pour amener les gens à consulter le médecin et à accepter la prise d’anticonvulsivants ou d’antipalustres dans les cas de paludisme. Les familles ne s’adressaient jusqu’alors qu’aux tradipraticiens et déclinaient la maladie en terme de possession ou de sort, les traitements médicamenteux étaient jusque là ignorés. Ces campagnes de sensibilisation ont été menées par les médecins en consultations mais auraient aussi fait l’objet de débats public dans certains villages. • La dépression chez l’adulte serait difficilement repérable, au moins en ce qui concerne le ralentissement psychomoteur qui ne ferait pas l’objet de plainte, étant donné la valeur sociale liée à la capacité de travailler. L’inactivité serait très mal perçue et très mal acceptée par tous. Les troubles rapportés se situent généralement du côté de la plainte somatique. • Les toxicomanes ne sont pas traités par les médecins et ne viendront jamais consulter d’eux mêmes dans un cabinet médical en dehors des urgences d’El Maarouf lors des problèmes aigus. La prévention en matière de toxicomanie n’est pas développée, ni le soin. • Les troubles anxieux chez l’adolescent sont interprétés en fonction de la scolarité . Ils sont repérés comme des troubles liés soit à la déscolarisation pour les plus démunis, soit à la pression exercée en matière de réussite scolaire et en matière financière pour les familles plus aisées. Les espoirs déçus concernent l’orientation éducative souhaitée par les jeunes qui n’est pas toujours réalisable aux Comores par manque d’infrastructures et d’enseignement supérieur sur place. Ces déceptions sont parfois à l’origine de décompensation, comme parfois l’est l’éloignement forcé à l’étranger pour pouvoir poursuivre des études supérieures. • La dépression chez l’enfant est parfois dépistée, et fait juste l’objet d’une surveillance régulière quant à son évolution. Certains praticiens font cependant exception concernant le dépistage et la prise en charge, ce sont les médecins qui se sont intéressés à la psychiatrie, et notamment ceux qui ont participés à l’enquête épidémiologique du CCOMS sur la santé mentale . • Chez l’enfant, les autres troubles ne sont pas rapportés et il est probable qu’il y ait ici un biais lié à la difficulté à leur repérage (troubles anxieux chez l’enfant, trouble des apprentissages, trouble de la communication, trouble du contrôle sphinctérien, mutisme, etc. selon la classification du DSM). Les troubles liés au sevrage brutal sont reconnus. • Alors qu’un rapport gouvernemental établi avec l’aide de l’UNICEF en 2000 dénonce la situation des femmes et des enfants et aborde les problèmes de maltraitance et d’abus sexuel, et alors même que l’enquête MICS 2000 de la Direction Générale du Plan reprend en partie cette problématique avec la circulation des enfants au sein de la famille élargie et leur exploitation, ces questions restent extrêmement taboues. Les plaintes n’émergent pas. Les fillettes pubères abusées sont généralement considérées comme coupables et consentantes. L’opprobre est grand pour les familles et les dédommagements financiers se font dans la discrétion et souvent sans la participation de la justice. Le milieu médical n’est souvent inquiété que dans les cas de grossesses hors mariage. Certains praticiens reconnaissent des risques suicidaires importants en raison de la pression sociale qui s’exerce à l’encontre des filles mères. Les solutions requises par les familles sont celles des mariages arrangés dans l’urgence de la grossesse. Le développement des Cellules d’écoute pourrait amener la population à changer de comportement, d’autant que des campagnes de sensibilisation sont prévues sur le thème de la maltraitance. • Dans le même ordre d’idée qui est celui des droits de l’enfant, la scolarité des filles est parfois empêchée par les familles pour des raisons qui se veulent traditionnelles, et les enfants présentent parfois des signes de souffrance liés à cette contrariété. Des campagnes de sensibilisations ont été menées par les autorités en faveur de la scolarité des filles. A l’instar de ce phénomène, certains praticiens dénoncent la prostitution des jeunes filles pour lesquelles tous les moyens sont bons pour pouvoir accéder à une éducation de qualité payante et chère. Ces informations sont cependant à analyser avec beaucoup de précautions en l’absence de statistiques et parce qu’elles peuvent être le reflet d’une résistance à la scolarisation des jeunes filles. Les prises en charge proposées par les médecins consistent en la prise de traitement allopathique, l’accompagnement des familles, des conseils et un soutien tant auprès des familles que des patients. Les médecins ne font pas de psychothérapie, contrairement à la psychologue qui exerce à l’école nationale de santé. D. Perception de la maladie mentale et besoin ressenti D.1. En population générale D.1.1. Expressions autour du concept de « folie » en langue vernaculaire La perception de la maladie mentale en population générale avait pu être abordée lors de la conception de l’enquête du CCOMS et en particulier lors des mois précédents pendant la phase de traduction des questionnaires français en langue locale sur la base de conceptions vernaculaires françaises autour de la notion de « folie ». Nous avons recueilli ces travaux de traduction, intermédiaires et non publiés, pour adopter la démarche inverse et pour venir à la source de l’expression première en population générale de ce qui est perçu comme la folie, au premier concept auquel il est fait référence en langue vernaculaire. Nous remercions ici Monsieur Abdoul Fatah Boina qui avait participé aux travaux de traduction pour l’enquête et qui a retrouvé ses écrits intermédiaires avant la finalisation du questionnaire pour l’enquête CCOMS. Au cours de nos différents entretiens il apparaît que plusieurs expressions reviennent de façon redondante lorsque l’on évoque la folie ou la maladie mentale. Ces expressions traduisent les troubles ou les bizarreries du comportement à différents degrés de gravité. Ainsi Mwadé ché itswa signifie « malade de la tête » mais désigne des troubles du comportement vagues et acceptables. C’est un mot qui ne blesse pas. A djouha mou wo désigne des troubles beaucoup plus graves du comportement. L’expression mdjufumo est beaucoup plus ambiguë car elle est employée au sens propre comme au sens figuré et se rapproche du terme « fou » en français à propos des bizarreries du comportement. C’est un terme assez péjoratif. La folie est donc conçue comme des troubles du comportement et une agitation. D.1.2. Représentations de la santé mentale Le concept de dépression n’est pas pertinent, et elle est rarement repérée par les familles. Des médecins nous feront part que les patients n’évoquent jamais le ralentissement psychomoteur ou la fatigue car l’inactivité est très mal perçue et socialement connotée très négativement comme nous l’avons vu. En effet, les signes de la dépression telle qu’ils sont décrits en milieu occidental vont être interprétés différemment selon qu’il s’agit d’un homme ou d’une femme. L’homme dans la société grande comorienne doit prendre part à la vie de son quartier, de son village. Un homme qui ne sort pas de chez lui, qui est replié sur lui même, va être considéré comme quelqu’un d’asocial. Par contre, une femme qui est repliée sur elle-même, qui ne parle pas, va passer complètement inaperçue. Les signes qui alerteront l’entourage et qui évoqueront la possibilité d’une maladie seront l’anorexie, le refus de s’alimenter, et la clinophilie ou le fait de ne pas se lever de son lit. Ce qui fera réagir l’entourage est souvent un tableau clinique proche de la mélancolie. La folie, ou la maladie mentale, en population générale, évoque des états d’agitation, des bizarreries du comportement, des déficiences mentales. Ce sont les tableaux cliniques des patients qui nous ont été emmenés lorsque nous avons proposé deux demi-journées de consultations. Ainsi, alors que nous avions prévu de ne consulter dans un village qu’auprès de deux ou trois familles dont l’un des enfants avait été repéré comme malade mental, plusieurs familles ont voulu nous rencontrer apprenant notre venue. D’autres familles, en ville cette fois, nous ont également sollicités par le biais des techniciens du centre d’écoute de l’ASCOBEF. Nous avons pu rencontrer des familles issues de milieu urbain assez favorisées et des familles issues de milieu rural aussi bien aisées que défavorisées voire misérables. Nous avons vu au total sept familles, quatre au village à domicile (familles de classe aisée et moins favorisée et une famille miséreuse), et trois familles en ville de milieu aisé dont une visite à domicile. L’attitude des gens vis-à-vis des malades mentaux est fortement empreinte de croyances traditionnelles. Le recours aux soins passe d’abord par les fundi pour les familles, en milieu rural comme urbain. Dans les milieux ruraux, les patients vont plus souvent avoir recours au mwalimus, à l’astrologue, car ils sont plus accessibles en terme géographique et cela fait partie des habitus. Tous les patients que nous avons vu, sauf un, avait systématiquement consulté un tradipraticien ou plusieurs et suivaient un traitement traditionnel en parallèle. Nous n’avons pas eu de précision concernant le type de traitement traditionnel. Les familles rurales évoquaient surtout des traitements par les plantes. Une famille urbaine a évoqué à demi-mot la possession. Le père d’un des patients, urbain, de milieu aisé, a laissé sous entendre que la pathologie de son fils était lié à un acte de malveillance. D.1.3. Accès aux soins et tolérance des familles En milieu rural, l’accès au médecin est compliqué. Les praticiens privés exercent majoritairement en ville ou au niveau du district (centre de santé), le coût du transport motorisé est élevé, le réseau routier est en mauvais état, le téléphone est cher et pas toujours fonctionnel; le poste de santé est parfois accessible à pied et tenu par un infirmier. Le médecin est donc consulté tardivement, ou pas du tout. Mais nous ne pouvons analyser si, en milieu rural, hormis les problèmes d’accessibilité géographique et économique, un autre facteur limitant le recours au médecin pourrait être celui de la perception de la non efficacité et de la non compétence de ce type de traitement vis-à-vis de la santé mentale. Au village, les familles nous ont présenté des enfants déficients souffrant de troubles somatiques (déficience intellectuelle dans les suites d’une pré-éclampsie par souffrance anoxo-ischiémique, déficience par insuffisance hypophysaire avec signes d’hypothyroïdie, d’hypogonadisme et ostéomalacie par carence d’apport, épilepsie caractérielle, et surdité séquellaire des suites d’un neuropaludisme). Seule l’épileptique était traitée par Gardénal. Aucuns des autres patients n’étaient traités, ni même pour les états d’agitation de façon ponctuelle. Les patients qui avaient présenté des états d’agitation portaient des marques importantes de liens (corde) autour des poignets et des jambes. En milieu urbain, les gens de Moroni et des alentours vont plus facilement avoir recours à la médecine conventionnelle. Les patients aisés ont un meilleur suivi médical par des généralistes privés et une bonne compliance. Les prescriptions médicales ne sont cependant suivies que par ces familles aisées en raison du coût élevé des traitements et en particulier s’ils sont prescrits au long cours. Les patients urbains qui nous ont été présentés souffraient tous de troubles psychotiques aigus ou chroniques (trouble psychotique aigu, schizophrénie, trouble schizo-affectif), les traitements médicaux nous semblaient en général adaptés sauf pour un patient qui était sous dosé ; ils comprenaient des neuroleptiques et des thymorégulateurs que les patients avaient pu se procurer. En milieu urbain comme en milieu rural, les familles semblaient assez déçues lorsque nous ne proposions pas de traitement médicamenteux et satisfaites si nous ne prescrivions pas mais lorsque nous approuvions le traitement du généraliste. Dans tous les cas, l’hôpital national de référence jouit d’une mauvaise réputation (mauvais accueil des familles, soignants incompétents, mauvais rapport qualité prix) mais paradoxalement, la pression sociale pousse les gens à hospitaliser leurs malades car il s’agit de montrer que l’on s’occupe de ses patients, en famille. Il en va de leur honneur, car tout acte est soumis au regard de la communauté et au jugement de l’entourage. Enfin la relative tolérance des familles serait ici à nuancer et à différencier du rôle quasi obligatoire des familles envers leurs patients étant donné le manque des structures d’accueil et les lacunes de la prise en charge. En effet, les discours sont contradictoires. On parle à la fois de tolérance des familles et de la population vis-à-vis des malades mentaux, mais on dit aussi que si les familles certes s’occupent de leurs malades et les gardent, lorsque c’est possible on évite en fait qu’ils ne sortent, car il y a une grande honte et le voisinage se plaint. Autrefois, les enfants handicapés étaient considérés comme les enfants de la malédiction, l’honneur des familles s’en trouvait atteint et les enfants restaient au village. D.2. Parmi les soignants Parmi les soignants que nous avons rencontrés (pour la plupart médecins, mais aussi infirmiers, psychologues et sages-femmes), les représentations liées à la maladie mentale sont celles de troubles bruyants et des états d’agitation et concernent en général psychose, déficience, autisme, dépression somatique de l’adulte, états d’angoisse. Les représentations sont assez divergentes concernant la toxicomanie, un fléau pour certains, inexistant pour d’autres. Et si certains soulignent l’importance de ces prises en charge, ils remarquent que les toxicomanes ne sont pas dans une démarche de soins : il n’a jamais été fait non plus de campagne de sensibilisation dans ce sens, la toxicomanie restant une simple affaire de répression pour les autorités. Par ailleurs, certains médecins diront volontiers qu’ils se sentent dépassés par les prises en charge des syndromes post traumatiques dans les suites du naufrage du Samsong, dont les causes restes inexpliquées. D’autres avoueront ne pas fidéliser les patients souffrant de troubles anxieux, se jugeant incapable de répondre aux demandes d’apaisement qui leur sont formulées. En ce qui concerne la pathologie de l’enfant, comme nous l’avons déjà mentionné, nous avons noté certaines difficultés dans le repérage des troubles de l’enfant, de la dépression de l’enfant, des conséquences de la maltraitance, des troubles liés à l’apprentissage, de la souffrance psychique de l’enfant. Concernant les prises en charge médico-psychologique, un soin est considéré comme efficace s’il est traitable relativement rapidement par des molécules adaptées. Cette considération reflète d’ailleurs les attentes des malades. L’instauration d’un traitement médicamenteux dépend cependant d’une relation de confiance avec le patient, selon le point de vue des médecins. Et paradoxalement, si les gens semblent en demande de médicaments certains médecins remarquent que les patients lient la prescription médicamenteuse à la gravité des troubles et à la fin de vie, notamment pour les troubles anxieux. Mais en dehors de la prescription, les médecins ne négligent pas les conseils, le soutien et l’accompagnement tant auprès des familles que des patients, même s’ils ne font pas de psychothérapie à proprement parler. En ce qui concerne le suivi psychologique, la psychologue de l’école de santé (CNFRSP) remarque que les gens attendent des prescriptions et des résultats immédiats. Le fait qu’elle ait une formation de type cognitivo-comportementaliste répond un peu à cette attente. D’autre part, pour l’accompagnement des familles, si les médecins reconnaissent l’importance du rôle des familles et de l’éducation (notamment par rapport à la bientraitance du malade), ils déplorent l’inexistence de structures pour traiter et prendre en charge les grands agités avec la nécessité de contenir socialement ces patients . Tous notent le désintérêt des politiques vis-à-vis de la santé mentale qui n’est pas du tout considérée comme une priorité de santé publique. Parmi la communauté médicale, l’hôpital El Maarouf est aussi mal perçu qu’en population générale. Les soignants, et en particulier ceux qui y ont exercé, sont assez sceptiques concernant par exemple la prise en charge des urgences par de jeunes médecins en formation. La lourdeur de fonctionnement est aussi fortement critiquée (il faut une ordonnance pour tout, les familles doivent elles-mêmes aller acheter les médicaments à la pharmacie centrale, ou à l’extérieur, dans les officines privées, souvent mieux pourvues en médicaments, etc.). Les soignants constatent que les gens s’adressent à l’hôpital lorsqu’ils perçoivent un risque de mort ou de grande gravité des troubles. Concernant la psychiatrie, les médecins considèrent que l’hôpital ne répond que partiellement au besoin des malades. Le traitement des crises d’agitation n’est pas toujours opérant, à fortiori puisqu’on ne dispose que de Valium pour traiter. Les médecins critiquent les urgentistes d’El Maarouf de minimiser les tentatives de suicide. Les médecins constatent que lorsque le diagnostic de trouble mental est posé, les familles n’iront plus consulter à l’hôpital même en cas de crise d’agitation aiguë. Les médecins ont une mauvaise perception de la tradipratique en général et ils déplorent que la population s’adresse d’abord aux tradipraticiens et met souvent un certain temps avant que de s’adresser à eux-mêmes. Les médecins pensent que les tradipraticiens déconseillent aux familles de les consulter précocement, voir les dénoncent comme incompétents face à la véritable cause du mal. Ils constatent que la folie est en général interprétée en terme d’attaque sorcière ou de shetwan (possession par les diables, les djinns) mais ils critiquent les diagnostics de possession lorsqu’ils sont posés par erreur (crise de convulsions épileptiques ou fébriles par exemple). Les soignants se méfient des fundis polyvalents (fundis des plantes en général) et de la phytothérapie. Par contre, les hommes religieux qui s’occupent du soutien des malades et des familles sont beaucoup mieux perçus ainsi que le traitement thérapeutique religieux en règle général. Beaucoup pensent que la pratique religieuse du patient est une aide. Les besoins ressentis en terme d’amélioration de la prise en charge des malades mentaux sont les suivants : structures d’accueils pour les agités, amélioration de l’approvisionnement en molécules, contrôle de la qualité des molécules, coûts, formations médicales continues pour la prescription ainsi que pour le dépistage et la prise en charge de la maladie mentale. Les médecins disent être favorables à des campagnes de sensibilisation en population générale et de dépistage précoce auprès des familles. Les thématiques évoquées reprenaient la lutte contre la maltraitance, et l’éducation des familles pour l’hygiène et la surveillance des malades. La tolérance des familles vis-à-vis des malades mentaux est nuancée dans le discours des soignants qui dénonce que les malades sont négligés de leurs proches. E. La formation en santé mentale E.1. Etat des lieux de l’existant E.1.1. Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique. Le CNFRSP est basé à Moroni et gère les formations des infirmiers et des sages femmes. La première promotion d’élèves formés sur place à Moroni sort cette année en octobre 2004. Des cours de psychologie, de pédopsychiatrie, et de psychiatrie sont dispensés respectivement la première, deuxième et troisième année par une psychologue et un médecin généraliste alternativement. Le programme annonce 90 heures de psychiatrie de l’enfant, de l’adolescent et de la personne âgée. Il n’existe pas de terrain de stage sur place en psychiatrie. Dans les autres spécialités médicales, il y a des conventions avec l’étranger (notamment le CHD Félix Guyon à Saint Denis de la Réunion) pour permettre aux étudiants un enseignement pratique étalé sur quelques semaines voir quelques mois. E.1.2. Formation des médecins généralistes et spécialistes Les médecins généralistes sont formés à l’étranger (France, Madagascar, Afrique …). Des bourses sont délivrées aux étudiants pour aller se former à l’étranger via la Coopération Française, la Banque Mondiale, l’OMS. Le seul psychiatre qui était présent sur l’île a quitté la Grande Comore il y a quelques années et n’a pas été remplacé. Actuellement, un médecin est en cours de formation (spécialisation de psychiatrie) à Dakar et devrait être de retour d’ici deux ans. Actuellement, les médecins partent également à l’étranger pour se former pour la spécialité en Afrique ou à Madagascar, mais les difficultés liées aux terrains ne permettent pas un enseignement de pointe, notamment en ce qui concerne les nouvelles technologies et les nouvelles molécules pharmaceutiques. L’internat de spécialité français est extrêmement sélectif et ne permet pas de former le nombre nécessaire de spécialistes en raison de la barrière du concours. D’autant que les médecins étrangers en France sont souvent relégués dans des hôpitaux de périphérie et ne sont pas présents dans les hôpitaux de pointe en raison de la pénurie en matière de démographie médicale. Les diplômes universitaires dispensés en France pourraient palier à ces difficultés s’ils offraient la possibilité de faire bénéficier les étudiants de stages pratiques de spécialités en plus des enseignements théoriques. Cependant, les autorités comoriennes ne sont pas favorables pour former des médecins en Occident en raison du risque non négligeable de fuite des compétences dans un pays où les ressources humaines sont denrée rare. En général, les formations qui sont soutenues sont plutôt celles qui ont lieu sur place, de façon à garder les compétences au pays et leur force de travail pendant ce temps de formation. Concernant les formations non diplômantes et la formation des médecins généralistes, il y a la possibilité d’une formation médicale continue. Des expériences antérieures ont déjà eu lieu. Il existe des accords avec Bordeaux II où plusieurs modules ont déjà été dispensés conjointement à des formations paramédicales au CNRFSP. Ces modules étaient financés par la Coopération Française. On nous a également rapporté l’organisation d’ateliers à l’initiative des médecins et des autres soignants (infirmiers et sages-femmes) au niveau de quelques centres médicaux mais sur des thématiques qui n’ont jamais concerné la psychiatrie. E.1.3. Formation des psychologues Comme il a déjà mentionné, il n’y a que deux psychologues sur Ngazidja : un psychologue français, exerçant en libéral et venu en Grande Comore il y a quelques années, et une psychologue d’orientation cognitivo-comportementaliste formée au Soudan et chargé de cours au CNFRSP . Il n’y a pas de diplôme de psychologie qui soit délivré aux Comores. E.1.4. Formation des travailleurs sociaux et des bénévoles En santé mentale, les travailleurs sociaux et les bénévoles se forment sur le tas. Certaines associations organisent des formations plus structurées pour leurs techniciens. Ainsi, en ce qui concerne les Centres d’écoute de l’ASCOBEF, plusieurs formations en councelling ont été financées par l’UNICEF. Les magistrats se sont également chargés de la formation pour l’orientation des familles dans le recours judiciaire. Des actions de prévention de la toxicomanie dans les écoles et les associations de jeunes ont également été menées de façons ponctuelles dans le cadre de la BRIMAD, la Brigade Mixte Antidrogue via le service de répression et de prévention de la drogue sous l’impulsion de son directeur adjoint. Ces actions ont été abandonnées faute de financement et en raison d’une orientation politique plus répressive que préventive. E.1.4. Les tradipratiques : contrôle ou formation ? Il y a eu un projet ministériel en 1999 d’identifier les tradipraticiens afin de différencier les charlatans des professionnels. Le directeur de la PNAC avait commencé cette action qui a ensuite été gelée. Plusieurs travaux sur les plantes utilisée dans la pharmacopée traditionnelle ont également été fait avec plusieurs optiques : définir les plantes qui pourraient être nocives, et découvrir de nouvelles alternatives efficientes à l’allopathie à moindre coût. Ces initiatives sont mal accueillies par la communauté médicale, y compris l’enquête de plus grande envergure sur les plantes médicinales de la Région de l’Océan Indien qui avait été financée par l’Union Européenne. Les médecins dénoncent les risques de non maîtrise des effets secondaires des plantes qui sont utilisées entières sans isolement des principes actifs. Des formations dispensées auprès des tradipraticiens ont déjà été envisagées par le ministère et certaines ont été des expériences assez satisfaisantes. Il s’agissait de former aux indications de recours aux soins de premier échelon, apprendre à référer au bon moment pour les bonnes indications à la médecine officielle. Ainsi, lors de formations à l’accouchement, certains acteurs reconnaissaient volontiers les dangers de la dystocie au point d’avoir peur de continuer leur pratique habituelle. Des professionnels reconnaissent l’effet apaisant pour les malades et l’accompagnement des familles que peuvent assurer certaines pratiques traditionnelles dans l’étayage social qu’elles proposent. Il s’agit surtout des pratiques religieuses et des soins délivrés par des maîtres coraniques plutôt que par les fundis polyvalents. La possession est une institution sociale qui paraît être hors du champ de la souffrance mentale et du champ médical, mais les médecins dénoncent parfois des diagnostics erronés (épilepsie ou convulsions fébrile par exemple). Ces différentes positions du corps médical montrent en règle général une certaine méfiance des médecins vis-à-vis des tradipratiques et des tradipraticiens, en dehors, semble-t-il des savants religieux qui restent respectés à Ngazidja. E.2. Demande des professionnels en matière de formation E.2.1. Quels professionnels ? Les demandes des professionnels en matière de santé mentale existent et se déclinent différemment en fonction des appartenances. Pour les élèves infirmiers et sages-femmes du CNFRSP qui bénéficient dorénavant d’une formation théorique en psychologie, en psychiatrie générale, en gérontopsychiatrie et en pédopsychiatrie, la demande exprimée par les responsables dans ce cadre serait de pouvoir permettre à des étudiants de faire des stages pratiques en milieu spécialisé, donc à l’étranger, sur le modèle par exemple des conventions qui existent déjà entre le CHD et l’école de santé pour des stages en médecine somatique. La demande des professionnels déjà installés est autre. Pour les infirmiers et les sages-femmes qui travaillent dans les dispensaires, les postes les centres de santé, qu’ils soient publics ou privés, très peu ont une sensibilisation à la santé mentale. Les connaissances en la matière sont soit proches de celles du grand public, soit de la communauté médicale. Une des particularités du système de santé comorien est l’importance des travailleurs sociaux et des bénévoles dans les structures médicales. La plupart des professionnels conventionnels souhaitent que ces personnes puissent également bénéficier de formation. En ce qui concerne les médecins on ne détaillera pas ici le problème crucial lié à la formation des spécialistes qui doivent bénéficier de bourses pour accomplir leurs études à l’étranger comme il l’a déjà été mentionné. Les médecins généralistes sont en général demandeurs de formation médicale continue. Il existe une demande particulière des Centres d’écoute de l’ASCOBEF en matière de dépistage des troubles liés à la maltraitance et aux abus, ainsi que de leur prise en charge psychopathologique en complément de l’approche surtout juridique développée jusqu’alors. Les techniciens sont des travailleurs sociaux. E.2.2. Les thématiques souhaitées par les professionnels Des thématiques ont été identifiées en matières de demande de formations. Nous rapporterons les demandes des médecins et des paramédicaux, infirmiers et sages-femmes, compte tenu du système sanitaire comorien où le relais médical est assuré de façon importante par les paramédicaux. Il est entendu que les médecins souhaitent une formation plus approfondie des sujets. Il semblait important également aux différents professionnels compte tenu du contexte comorien d’associer les travailleurs sociaux aux actions de formations. ÿ Traitements par les psychotropes en fonction des pathologies, suivis, durées et surveillance, utilisation des neuroleptiques et antidépresseurs (médecins) ÿ Prise en charge et traitement des syndromes post traumatiques (tous professionnels) ÿ Toxicomanie et usage illicite de psychotropes (médecins) ÿ Abus sexuel et maltraitance, repérage des symptômes, prise en charge du patient et accompagnement des familles (tous professionnels) ÿ Troubles psychopathologiques de l’enfant et de l’adolescent (tous professionnels) ÿ Education des familles : accompagnement du malade mental, hygiène de vie, surveillance, dépistage des troubles mentaux, prévention contre la toxicomanie (tous professionnels) E.3. Articulation des formations à la sensibilisation des populations Il semblerait que l’Etat ait depuis longtemps été attaché à informer le public. Au travers des différents gouvernements qui se sont succédés, on identifie toujours un organisme chargé de l’information et de l’éducation de la population générale en matière de santé. Les personnes clés et les personnes ressources pour l’influence familiale et communautaire sont clairement identifiées. Dans la famille, concernant l’éducation et la santé des enfants, le rôle de la mère et de la grand-mère est prépondérant, mais depuis la mise en place des campagnes d’information par les affiches et par les médias (radios, télévisions locales), l’apparition des pères en consultation se fait remarquer et est un phénomène récent. Les professionnels en général ne sont pas satisfaits des systèmes de prise en charge en matière de santé mentale et de leur formation en général, et souhaiterait améliorer cela avant d’intervenir auprès de la population pour des actions susceptibles d’accroître les demandes de consultations spécialisées. Par contre, des actions en matière d’éducation des familles envers leurs malades mentaux sont jugées les bienvenues (accompagnement du malade mental, hygiène de vie, surveillance …) ainsi que des actions d’information sur la curabilité des pathologies en santé mentale et le repérage de la souffrance mentale. Des actions de prévention auprès des jeunes en matière de toxicomanie seraient également souhaitables. Les canaux à utiliser pour l’information seraient les canaux classiquement déjà utilisés pour les actions de prévention et d’éducation sanitaire : affiches, médias (radios et télévisions locales), débat publics avec le soutien des religieux et des notables, action d’information par les médecins pendant les consultations, intervention dans les écoles par les différents professionnels. Pour ceux qui connaissent le principe du théâtre- forum, cette approche tient également une place non négligeable surtout envers le public plus jeune en permettent également un débat publique après le spectacle, en général assez prisé autour de la problématique du SIDA et des IST. F. Perspectives d’amélioration de l’accès aux soins de qualité en matière de santé mentale pour les populations comoriennes F.1. Rappel du cadre expérimental de la mission exploratoire La présente mission exploratoire s’est déroulée dans des conditions globalement favorables à l’étude de l’offre de soins face aux troubles mentaux dans l’archipel des Comores, plus particulièrement à Ngazidja, bien que la méthodologie employée ne puisse prétendre à exhaustivité. L’objectif d’approfondir la connaissance des représentations sociales de la santé et de la maladie des populations comoriennes migrantes à la Réunion et celle des itinéraires thérapeutiques qui leurs sont rattachés, s’inscrit ici dans le cadre spécifique d’une recherche-action proposant d’expérimenter des actions susceptibles de guider les mesures visant l’amélioration de l’accès aux soins de qualité en matière de santé mentale pour les populations comoriennes. Le caractère expérimental renvoie aux concepts d’évaluation et d’intégration des actions aux systèmes de santé locaux ; il s’inscrit par ailleurs dans une démarche éthique et critique fondée sur l’équité et la promotion du respect mutuel des diverses représentations sociales de la santé et de la maladie qui prévalent au plan local, régional et cosmopolite et qui influent sur les parcours de soins et les itinéraires thérapeutiques des patients et de leur famille. Au vu de l’état des lieux présenté dans ce rapport et après un rappel des actions déjà planifiées dans le cadre de cette recherche, la réflexion portera ici sur les perspectives de développement, à court et moyen terme, d’actions complémentaires pouvant améliorer l’accès aux soins de qualité en matière de santé mentale. L’aspect lié à la migration conduit à concevoir ces mesures selon une double optique « ici et là-bas », de s’inscrire dans une stratégie « en miroir ». D’un côté il s’agit d’augmenter l’efficience d’une très structurée « filière » réunionnaise de soins psychologiques et psychiatriques destinées aux populations issues de la migration, de l’autre, en amont, de contribuer à la structuration d’une filière comorienne à terme autonome, particulièrement orientée en direction des enfants et des adolescents dont la situation sanitaire et sociale reste globalement précaire. En mobilisant les acteurs clés de la promotion de la santé «ici et là-bas », l’impulsion réunionnaise de recherche auto baptisée RIT pourrait contribuer à structurer le partenariat franco-comorien déjà initié . F.2. Profil des mesures déjà planifiées dans le cadre de la recherche action Les actions déjà planifiées avant la mission exploratoire aux Comores ont été élaborées au 1er trimestre 2004 et présentées pour solliciter des fonds auprès des partenaires actuels de la recherche à la Réunion (2ème et 3ème trimestre 2004). Sont prévus, d’ici le terme de la recherche (2007): • Le développement d’outils de dépistage des troubles mentaux et de prise en charge culturellement adaptés aux patients et aux pratiques des professionnels du champ médical, social, éducatif et culturel. • L’élaboration d’un outil de communication et d’éducation thérapeutique sur la santé mentale (de type lexicale à entrées multiples, francophone et comorophone) destiné aux familles de patient et aux professionnels formés/sensibilisés susceptibles de le diffuser. • La sensibilisation et la formation des professionnels (à la Réunion) au dépistage précoce des troubles mentaux. • La diffusion auprès des responsables des évaluations intermédiaires de la recherche et diffusion des outils destinés aux familles et aux professionnels. • La constitution d’un réseau formel ou informel de partenaires pour la recherche, la mise en place des actions et l’évaluation en fidélisant des acteurs, de la santé en particulier mais aussi des autres secteurs de la recherche ou du développement en général, susceptibles de soutenir toutes mesures ou actions visant l’amélioration de l’accès aux soins en matière de santé mentale. Après la mission aux Comores, les contours d’une collaboration entre les quatre îles de l’archipel et la Réunion en matière de santé mentale se dessinent : à court terme, un élargissement de la recherche-action, par déclinaison, hors du cadre réunionnais, de certaines des actions déjà planifiées et à moyen terme, ainsi que l’élaboration d’actions complémentaires de formations des professionnels et de sensibilisation des populations comoriennes confrontées aux problèmes de santé mentale. F.3. Autres mesures envisageables à court/moyen terme Etant donné les contraintes structurelles et organisationnelles des systèmes de santé dans l’archipel des Comores et à la Réunion, les mesures proposées ci-dessous sont présentées plus bas en trois parties individualisables, complémentaires et potentiellement synergiques (recherche, formation, sensibilisation), adaptables à chacun des systèmes de santé sensé en bénéficier. La planification des actions doit définir les modalités, soit d’intégration à la recherche (conception/ pilotage/ évaluation interne), soit d’interconnexion (coordination avec les actions de la recherche-action mais pilotage et évaluation externes). F.3.1. Renforcement de l’expérimentation en cours Il s’inscrit dans le prolongement des très nombreux travaux portant les systèmes de santé et sur la dispensation des soins dans l’Océan Indien . Le principe de recherche action sous-tend ici une mise en application des résultats antérieurs exploitables en santé mentale ainsi qu’une approche pluridisciplinaire pour le suivi et l’évaluation de l’efficacité et de l’impact. A ce jour ont été envisagées plusieurs options de renforcement : • Elargissement du réseau de correspondants et de partenaires pour l’étude des itinéraires thérapeutiques : Mayotte (secteur santé mentale, ONG), Réunion (Education nationale, Contrat de Ville, Conseils général et régional, Université de la Réunion et/ou de l’Océan Indien, ONG) et Comores (CNFRSP, CNDRS, ASCOBEF, Cellules d’écoute, ONG) • Participation au réseau santé mentale Océan Indien (point focal du Ministère de la santé comorien, SMOI, CCOMS) • Structuration de l’évaluation des actions et de l’impact de la recherche (ORS, CRES, Université Paris VIII, Université de l’Océan Indien.) • Constitution d’un comité scientifique consultatif de la recherche-action (auprès des personnalités reconnues pour leurs compétences dans le champ de la recherche en santé et en anthropologie et pour leurs connaissances des populations originaires de l’Océan Indien) F.3.2. Renforcement des ressources humaines Il s’agit de cibler une population constituée en priorité du personnel de santé, de l’éducation et des travailleurs sociaux, ainsi que d’autres acteurs français et comoriens impliqués dans la promotion de la santé en général et dans la prise en charge des problèmes de santé mentale en particulier. Aux yeux des professionnels et des leaders politiques comoriens rencontrés, il semble souhaitable que les formations aient lieu sur place de façon à garder les ressources humaines au pays et à agir à moindre coût. Ce qui n’est cependant pas encore actuellement possible, comme nous l’avons vu, concernant la formation de médecins, spécialistes qui plus est, et la réalisation de stages pratiques en milieu spécialisé, y compris pour le personnel paramédical. A ce jour le protocole de recherche inclus (de façon modeste) des actions de formations au niveau de la Réunion mais pas dans les îles de l’archipel comorien bien que les demandes semblent importantes. Les possibilités de formation initiale ou continue en santé mentale sont multiples à La Réunion et dans une moindre mesure à Mayotte. Aux Comores, cet aspect est pris en compte dans le cursus des infirmiers et des sages-femmes (CNFRSP) et le rôle des organisations internationales pour les actions ponctuelles de formation est également non négligeable (UNICEF, FNUAP, PNUD et OMS). Pour l’UNICEF des actions concrètes en matière de santé mentale de l’enfant et des mères sont actuellement menées dans le cadre d’actions plus globales des droits de l’enfant et de la santé de l’enfant. L’UNICEF fournit également un soutien logistique dans ce sens à l’ASCOBEF en plus du soutien obtenu des autres partenaires de cette ONG nationale. Dans ce contexte particulier, plusieurs options de renforcement ont été envisagées: 1. A la Réunion et à Mayotte. • Elargissement des formations/sensibilisation après finalisation du travail d’identification des acteurs clés (médecins et psychologues scolaires, professionnels de pédiatrie, responsables des associations caritatives, culturelles et sportives…) • Constitution d’un pool de formateurs (médecins, psychologues,…) déjà sensibilisés à la prise en compte des spécificités culturelles dans leurs pratiques (EPSMR, GHSR, Secteur Psy Mayotte…) • Développement des terrains de stage pratique pouvant accueillir des professionnels comoriens 2. Aux Comores à court et moyen terme. • Soutien technique au CNFRSP concernant le renforcement de la formation des infirmiers et des sages-femmes (dépistage, soins de 1ère intention, management d’équipe, gestion des psychotropes) • Soutien technique au Ministère de la santé pour la mise en place de cessions de formation continue pour les médecins comoriens (dépistage, prise en charge et suivi) • Soutien technique aux Cellules d’écoute (dépistage, management d’équipe), aux OI et aux autres ONG concernées. 3. Aux Comores à plus long terme. • Soutien technique du médecin spécialiste actuellement formé à Dakar pour faciliter, à son retour, l’intégration de la santé mentale dans la politique nationale de santé. Ce renforcement s’appuie sur des missions de formations dans l’archipel et à la Réunion, ainsi que des stages pratiques destinés aux professionnels de l’archipel dans le secteur spécialisé à Mayotte et à La Réunion. Si l’implication supplémentaire des partenaires financiers et logistiques actuels de la recherche-action (l’ARERP, la DRASS via le PRAPS, l’EPSMR, l’OMS et la CNAMTS) est envisageable, cette approche pourrait aussi s’inscrire dans le cadre de la Coopération Française, de la COI, d’accords régionaux (jumelage d’établissements hospitaliers ?) et bénéficier aussi, à travers d’autres structures, des financements destinés à promouvoir la santé, la formation, le développement durable et la francophonie au niveau de la zone Océan Indien. F.3.3. Renforcement de la sensibilisation de la population L’option d’une sensibilisation à moyen terme et à plus large échelle autour de la santé mentale est ici évoquée devant la nécessité de : • Lutter contre la discrimination portée sur la maladie mentale, les personnes atteintes et leur entourage. • Crédibiliser aux yeux des personnes concernées, la capacité des professionnels à soulager la souffrance psychique et à mieux prendre en compte dans les prises en charge le contexte et les représentations sociales des troubles. • Valoriser les expériences jusqu’alors développées et jugées positives par la population et les institutions. • Favoriser un recours médical plus précoce des familles de patient. Cette entreprise ambitieuse en terme d’élaboration de projet et de coordination d’acteurs susceptibles de contribuer à cette démarche à La Réunion et dans l’archipel peut s’appuyer sur les nombreux relais de la communication sociale et les expériences innovantes concernant les supports de diffusion . Plus concrètement, le président du CRES Réunion étudie la possibilité d’élaborer une création artistique de type théâtre forum en partenariat avec le Centre Dramatique de l’Océan Indien (directeur Ahmed Madani) où existe déjà actuellement un partenariat pour la formation d’acteurs et la mise en scène avec Mayotte et les Comores. Seront sollicités pour cette approche, l’Alliance Franco-comorienne, l’UNICEF Comores et les associations d’artistes (réunionnais, mahorais, comoriens) qui ont déjà utilisé ce type de support. Destinée à un large public pour susciter la réflexion et favoriser un recours précoce et adapté aux troubles, une telle action de sensibilisation a un coût estimé par personne d’autant plus bas qu’elle est largement diffusée au sein des nombreux réseaux existants (TV, Radio, presse, festivals…) F.3.4. évaluation. Chacune des perspectives d’amélioration précédemment envisagées (recherche, formation, sensibilisation des professionnels et de la population) doivent être planifiées et évaluées. L’approche pluridisciplinaire semble indispensable pour assurer une cohérence de l’ensemble, répondre aux difficultés méthodologiques propres à chacune des ces dimensions et aborder plus largement, au-delà de l’efficacité des actions, leur impact sur la prise en charge médico-psycho-sociale des populations migrantes en matière de santé mentale. ANNEXES 1. Liste des personnes rencontrées ou contactées pendant la mission p 35 ( patients exclus). 2. Carte des Comores p 38 3. Carte des districts sanitaires de Ngazidja p 39 4. Références bibliographiques p 40 Entretiens et contacts établis pour la mission Nom Fonction V= entretien formel C= courrier/téléphone uniq. V*=entretien informel Autorités de l’Union des Comores en charge de la santé Mr Caabi El-yachourtu Mohamed Vice-Président de l'Union des Comores V* Dr Attoumane Boura Directeur de cabinet du ministre de la santé V Dr Abdoubacar Hissani Directeur National de la santé au Ministère de la santé V Mr Chaibou Bedja Conseiller santé du ministre V Dr Issulahi Conseiller santé du ministre Point focal santé mentale de l’UC V Mr Hassane Amada Secrétaire général Union des Comores V Dr Naoufal Boina Adam Directeur de l’hôpital El Maarouf V Dr Said Hassani Mohamed Directeur PNAC C Mme Mounira Said Mohamed Directrice CNFRSP V* Mme Jeanine Samuel E. Mlanao Psychologue chargée de la formation des IDE/Sages femmes V Mme Labourdette Responsable IDE CNFRSP V Autorités de Ngazidja en charge de la santé Dr Younoussa Assoumani Ministre des finances, et de la santé par intérim V* Dr Ahamada Goda Directeur général de la santé V Mr Abdoul- Fatah Boina Secrétaire général du ministère de la santé de Ngazidja V Dr Issa Médecin chef de la PMI à Moroni Mbouéni V Dr Soudjay Centre de santé de Mitsudgé V Agences/ ONG internationales Dr Jean Marc Plat Coopération Française V Dr Mamadou Ball Directeur OMS (moroni) V Dr Anani Hila Gayibor DPC/OMS moroni V Dr Aloyse Kamuragiye Représentant Délegué de l'UNICEF aux Comores V Mr Toihir Mlahaili Chargé de programme Protection enfant et comunication C Mme Batoul Hussein FNUAP C Mr Mahamodou FNUAP V Intervenants à Ngazidja Mr Ali Said Salim Direct exécutif ASCOBEF V Mr Youssouf Mohamed Youssouf ASCOBEF V* Mme Batouli Saïd Mohamed ASCOBEF V* Dr Islam Pédiatre Moroni V Dr Attoumane Sounhadji Cardiologue Moroni V Mme Ania Mohamed Issa Croissant Rouge V Mr Daniel Croissant Rouge V Père François Carritas Moroni V* Frère Philippe Carritas Moroni V* Mme Fatouma Abdallah Carritas Moroni C Dr Outmane Secrétaire général de l’Université des Comores V Mme Djamila Moina Fatima Directrice de l’enseignement secondaire Ngazidja V* Mr Abderamane Boina Ex-directeur adjoint du service de répression et de prévention de la drogue V Mr Cheick Saïd Mohamed Confrérie Shadhuliyi V* Fundi Adinani Ali V Salimo Maoulida Directeur Enfants du théâtre (UNICEF) V Mr Hervé Psychologue privé Moroni V* Intervenants à Anjouan Mr Mohamed Allaoui resp. Centre d’écoute Anjouan V Mr Moutui Mohamed Fahar Eddine Directeur Général du CHR de Hombo C Dr Thoulouzan Chirurgien au CHR de Hombo C SITUATION GEOGRAPHIQUE DES COMORES. CARTE SANITAIRE DE NGAZIDJA. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Documents recueillis sur place 1.1 Santé publique. 1. Younoussa I. Enquête à indicateurs multiples – MICS 2000– Mars 2001. Services du chef de l’état. Direction Générale au plan Moroni République Fédérale islamique des Comores : 161p. 2. Stratégie OMS de coopération avec l’Union des Comores 2005-2009, Document OMS, Union des Comores : 43 p. 3. Stratégie nationale sur la protection des enfants les plus vulnérables aux Comores, Septembre 2004, avec l’appui financier de l’UNICEF, Document de l’Union des Comores, Vice-Présidence chargée du ministère de la solidarité, de la santé, de la population, de la protection sociale, de l’emploi et de la réforme de l’état, Direction Nationale de la condition féminine et de la protection sociale 4. Projet de loi relatif à l’organisation des juridictions pour enfants, préfacé par le Ministre de la justice et des affaires islamiques, M. Yahaya Mohamed Iliassa 5. Rapport de l’étude du Secrétaire Général des Nations Unies sur la violence contre les enfants, Septembre 2004 6. Bulletin d’information en santé publique, Union des Comores, numéro 1, Août 2004, Direction Nationale de la Santé, Service d’Information Sanitaire et de la surveillance Epidémiologique 7. Rapport sur la santé dans le monde, 2001, la santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs, Bibliothèque de l’OMS 8. Politique Pharmaceutique Nationale, Mars 1997. Document non ratifié. République fédérale Islamique des Comores. 19p. 9. Evaluation de la réforme du système de santé (synthèse), octobre 2001. République fédérale Islamique des Comores, Ministère de la santé publique et de la condition féminine : 9p. 1.2. Médecine traditionnelle 1. 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Documents de référence pour préparer la mission BIBLIOGRAPHIE du groupe de recherche RIT également disponible in S. Selod, « Les représentations de la maladie : La santé mentale aux Comores, à Mayotte et chez les migrants comoriens et mahorais à la Réunion », 2004, mémoire de maîtrise d’ethnologie, Université de La Réunion : 109p. 2.1. Santé mentale, désordres et thérapies comoriennes. 1. Abaine, Nosographie mahoraise des maladies mentales, conférence du 07/01/95, bibliothèque Centre de Matulaï. 2. Abdou Ali Abdallah, La drogue et l’adolescent à Ngazidja, M’Vouni, ENES, 1988, 59 pages, mémoire dirigé par M. C. Domasik. 3. Abdourahim Saïd, Coutumes, traditions et perception de la santé, Ya Mkobe n°3, 1987, Moroni CNDRS, pp. 8-9. 4. Abdou Raouf Omar, Drogues et plantes médico-magiques comoriennes, M’Vouni, ENES, 1987, 48 pages, mémoire dirigé par J. J. Bourgeois. 5. 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Le vilain petit diable, Itinéraires thérapeutiques à Mayotte : de la médecine traditionnelle à la médecine occidentale, le 23 octobre 2002, invitée : le docteur Céline Roussin. • Regards sur Mayotte, Etudes Océan Indien n°33/34, Inalco, février 1993. 2.2. Immigrations comoriennes. 1. Nimeiry Ismael Etudes des migrations comoriennes dans le sud-ouest de l’Océan Indien et vers la France à travers les récits de vie, mémoire de DEA en études africaines, Inalco, 134 pages, 1996. 2. Soule Ali Amir, L’émigration comorienne et ses origines, mémoire de DEA de sociologie, EHESS, 160 pages, 1995. 3. Vivier Géraldine, Les migrations comoriennes en France : Histoires de migrations coutumières, Paris, Dossier du CEPED n°35, 38 pages, 1996. Ouvrages collectifs : • INSEE Infos : les Mahorais vivant à la Réunion en 1999, n°12-2001. • Les Comoriens de France, Hommes et migrations, n° 1215, septembre, octobre 1998. 2.3. Mayotte et les Comores, généralités. 1. 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Fassin D. et Co, 2000, Les inégalités sociales de la santé, Editions La Découverte INSERM. 4. Fassin D. et Jaffré Y., 1990, Sociétés, développement et santé, Editions Ellipses/ AUPELF. 5. Reverzy J.F. et Co., Les besoins en santé mentale de la collectivité territoriale de Mayotte, DDASS de Mayotte, Rapport de mission, 1993 6. Roelandt et Co., La santé mentale en population générale, Images et Réalités : Résultats de la première phase d’enquête 1998-2000. 2.5. Anthropologie générale et psychiatrie transculturelle 1. Augé, M. L’anthropologie de la maladie in L’Homme 97-98, janv.-juin. 1986, XXVI, pp 81-90. 2. Augé, M. Ordre biologique , ordre social : la maladie, forme élémentaire de l’événement, in Le sens du mal, Ed. des archives contemporaines, Paris 1984. (co-auteur : Herzlich.C.). 3. Benoist J., 1993, Anthropologie médicale en société créole, PUF, Les Champs de la Santé. 4. Devereux G., 1977, Normal et anormal, in Essai d’ethnopsychiatrie générale, Gallimard. 5. 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